Spalla

INSTABILITA’ CRONICA DI SPALLA

La spalla è l’articolazione più mobile del nostro corpo. Questo la aiuta a sollevare il braccio, a ruotarlo, e ad arrivare fino a sopra la testa con le mani. La spalla è in grado di muoversi in ogni direzione. Questa grande mobilità, però, può essere causa di instabilità. 

L’instabilità di spalla avviene quando la testa dell’osso del braccio (l’omero) viene spinta fuori dalla cavità della spalla. Questo può avvenire come conseguenza di un trauma violento o di una serie di piccoli traumatismi ripetuti. 

Una volta che la spalla è lussata, è possibile che si ripetano altri episodi. Quando la spalla è lasca e fuoriesce dalla sua sede ripetutamente, si parla di instabilità cronica di spalla.

Anatomia

Anatomia normale della spalla
Anatomia normale della spalla

La spalla è costituita da tre ossa: l’osso del braccio (l’omero), la scapola e la clavicola. 

La testa dell’omero, a forma di palla, è contenuta in una cavità poco profonda nella scapola. Questa cavità è chiamata glenoide. Un tessuto connettivo molto resistente, chiamato capsula della spalla, è un sistema di legamenti che mantiene la testa dell’omero centrata all’interno della cavità della glenoide. Questo tessuto ricopre l’articolazione della spalla e mantiene attaccato l’omero alla scapola. 

La spalla si affida anche a forti tendini e muscoli per mantenersi stabile.

Lussazione di spalla

La lussazione di spalla può essere parziale, con la palla (la testa dell’omero) che fuoriesce solo parzialmente dalla cavità. Questa è chiamata sub-lussazione. Una lussazione completa, invece, significa che la sfera è uscita completamente dalla cavità.

Sinistra: Anatomia normale della spalla. Destra: Testa dell’omero lussata anteriormente alla glenoide.
Sinistra: Anatomia normale della spalla. Destra: Testa dell’omero lussata anteriormente alla glenoide.

Una volta che i legamenti, i tendini ed i muscoli che circondano la spalla sono lesionati o allungati, la lussazione può verificarsi di nuovo. L’instabilità cronica di spalla è l’incapacità di questi tessuti di mantenere la palla centrata nella cavità. 

Cause

Generalmente la spalla diviene instabile in tre modi:

Lussazione di spalla

Un trauma severo è spesso la causa del primo episodio di lussazione. Quando la testa dell’omero fuoriesce, la glenoide ed i legamenti davanti alla spalla vengono generalmente lesionati. Il labbro (il cerchio di cartilagine che circonda il margine della glenoide) è spesso distaccato. Questa è comunemente chiamata lesione di Bankart. Una lussazione già al primo episodio può portare a lussazioni ripetute e sensazione di instabilità. 

Sforzi ripetuti

Alcune persone affette da instabilità di spalla non hanno mai avuto una lussazione. Questi pazienti hanno i legamenti della loro spalla allentati. Questo allungamento talvolta è dato dalla loro costituzione. Altre volte è causato da movimenti ripetuti con il braccio al di sopra della testa. Il nuoto, il tennis, la pallavolo sono alcuni degli sport che richiedono movimenti con il braccio sopra la testa e che possono stirare i legamenti della spalla. Anche alcuni lavori che richiedono movimenti con il braccio sopra la testa possono causare questo problema.

I legamenti allentati rendono difficoltoso il mantenimento della stabilità della spalla. Attività ripetitive che pongono sotto stress una spalla indebolita possono comportare una spalla dolorosa ed instabile.

Instabilità multidirezionale

n un piccolo numero di pazienti la spalla può diventare instabile anche in assenza di traumi o di sforzi ripetuti. In questi pazienti, la spalla è lassa, è può lussarsi in diverse direzioni, ovvero la palla può uscire dalla cavità glenoidea sia anteriormente, che inferiormente o posteriormente. Questi pazienti hanno costituzionalmente diverse articolazioni lasse. 

Sintomi

I sintomi più frequenti di instabilità cronica di spalla includono:

  • Dolore causato da infortuni alla spalla
  • Lussazioni di spalla ripetute
  • Ripetute situazioni in cui la spalla tende ad andare fuori sede
  • Sensazione persistente di spalla lassa, che scivola dentro e fuori dall’articolazione, o che sembra “morta”

Visita del medico

Esame fisico e storia del paziente

Dopo aver discusso sui tuoi sintomi e sulla tua storia, il medico visiterà la tua spalla. Dei test specifici lo aiuteranno a valutare la stabilità della spalla. Il medico potrebbe anche valutare la lassità generalizzata dei tuoi legamenti. Per esempio, potrebbe chiederti di provare a toccare la faccia anteriore (volare) dell’avambraccio con il pollice.

Diagnostica per immagini

Il dottore potrebbe richiederti degli esami per aiutarlo a confermare la diagnosi o per identificare altri problemi. 

Radiografie. Queste immagini dimostreranno le lesioni ossee che rendono instabile la tua spalla.

Risonanza Magnetica Nucleare (RMN). Questo esame fornisce immagini dettagliate dei tessuti molli. Serve per identificate lesioni dei legamenti e dei tendini che circondano la tua spalla. 

Trattamento

L’instabilità cronica di spalla viene sesso trattata inizialmente con opzioni non chirurgiche. Se queste soluzioni non risolvono il dolore e l’instabilità, potrebbe essere necessario ricorrere ad interventi chirurgici. 

Trattamento non chirurgico

Il medico svilupperà un programma di trattamento per risolvere i tuoi sintomi. Potrebbero essere necessari diversi mesi di trattamento prima che tu possa renderti conto dei miglioramenti. 

Il trattamento non chirurgico generalmente comprende:

Modifiche delle attività: Dovresti cambiare alcune abitudini, cercando di evitare le attività che risvegliano i sintomi o che causano instabilità.

Farmaci anti-dolorifici. I medicinali come il paracetamolo e l’ibuprofene possono ridurre il dolore e l’infiammazione della spalla. 

Fisioterapia. E’ fondamentante rinforzare i muscoli della spalla e migliorare il controllo dei movimenti della spalla per aiutare a migliorarne la stabilità. Il fisioterapista eseguirà a sua volta una valutazione e svilupperà un programma di esercizi che potrà essere successivamente eseguito anche a casa o in palestra. 

Trattamento chirurgico

La chirurgia spesso si rende necessaria per riparare i legamenti lesionati o allungati, in modo che possano mantenere la spalla in sede.

Riparazione di Bankart. Durante la riparazione di Bankart i legamenti lesionati vengono riattaccati all’osso utilizzando delle ancorette con fili di sutura ad alta reristenza. Le ancorette vengono piantate sul margine della glenoide ed i fili ad alta resistenza ricuciscono i legamenti danneggiati

Artroscopia. I tessuti molli nella spalla possono essere riparati utilizzando strumenti sottili e piccole incisioni. Generalmente sono interventi che vengono eseguiti in giornata o che richiedono una notte di ricovero. L’artroscopia è una metodica di chirurgia mini-invasiva. Il tuo chirurgo valuterà l’interno della tua spalla con una piccola telecamera ed eseguirà l’intervento con degli strumenti sottili simili a matite. 

Chirurgia aperta. In alcuni pazienti potrebbe essere necessario eseguire l’intervento in chirurgia aperta. Questi interventi vengono eseguiti attraverso incisioni più grandi e praticando la riparazione sotto diretta visualizzazione.

Remplissage. Ogni volta che una spalla si lussa, le due superfici ossee sbattono tra di loro.

Quando questo si verifica l’impatto può creare dei “buchi” nelle superfici ossee della glena o della testa dell’omero.

Il buco nella testa dell’omero si chiama “lesione di Hill Sachs”, e poiché rende la testa dell’omero più piccola, fa sì che la spalla sia ancora più instabile.

Una possibile soluzione è l’intervento di remplissage in viene eseguita una tenodesi della capsula e del sovraspinato all’interno della lesione di Hill Sachs.

In altre parole il buco nella testa dell’omero viene riempito utilizzando capsula e tendine, per impedire una nuova lussazione della spalla.

La lesione di Hill-Sachs prima e dopo essere riepita con capsula e tendini della cuffia

Intervento di Latarjet. Quando si verificano dei “buchi” sia nella superfice ossea della glena che della testa dell’omero può essere preferibile l’intervento di Latajet. 

L’intervento di Latarjet consiste nel distacco del processo coracoideo della scapola, nel suo trasferimento e
fissazione con mezzi metallici alla superficie anteriore della glenoide: ciò impedirà alla testa dell’omero di
perdere il rapporto articolare con la glena durante i movimenti della spalla.

L’intervento di Latarjet è indicato in particolare nei casi di instabilità grave e nei pazienti ad alta richiesta funzionale. Infatti, rispetto ad altre tecniche chirurgiche, ha una maggiore efficacia con un tasso di recidiva della lussazione più basso.

Riabilitazione. Dopo l’intervento chirurgico, la spalla probabilmente verrà immobilizzata con un tutore. 

Quando il tutore verrà rimosso, inizierai ad eseguire degli esercizi di riabilitazione. Questi esercizi miglioreranno la mobilità della tua spalla, evitando che si formino cicatrici mentre i legamenti riparati guariscono. Esercizi di rinforzo muscolare verranno gradualmente inseriti nel programma di riabilitazione. 

Dovrai essere sicuro di seguire il programma preparato dal tuo medico e dal tuo fisioterapista. Nonostante sia un procedimento lento, la tua costanza nell’eseguire la fisioterapia è il fattore più importante per tornare ad eseguire le attività che ti piace fare. 

Ultimo aggiornamento: Settembre 2021

Fonte: http://orthoinfo.aaos.org

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